Dans l’Équateur reculé, les soins de santé en cas de pandémie sont mis à rude épreuve

Karen Topa Pila regarde autour de la zone de réception sans fenêtre du petit centre de soins de santé de Hoja Blanca, en Équateur, ses murs jaune pâle tachés de taches de moisissure. « Quand l’électricité a-t-elle été coupée la nuit dernière ? demande Topa Pila, médecin dans ce coin reculé du pays. Ses collègues haussent les épaules et jettent des regards inquiets sur un petit récipient rempli de packs de glace. Il n’est que 8h30 un matin de décembre 2021, mais dehors il fait déjà plus de 70 degrés.

Topa Pila ferme une glacière contenant 52 écouvillons nasaux Covid-19. « Ces tests doivent être réfrigérés et nous n’avons qu’un seul réfrigérateur, qui est exclusivement réservé aux vaccins », dit-elle. Son équipe n’a nulle part où stocker les tests, ajoute-t-elle, et donc pour éviter de les gâcher dans la chaleur de la jungle, la clinique veut tous les utiliser le même jour. Dès le lendemain matin, un agent de santé va les emmener au laboratoire de l’hôpital de district.

Topa Pila, 25 ans, et son équipe sont arrivées à Hoja Blanca, un village de 600 habitants situé au cœur de la province équatorienne d’Esmeraldas, en septembre 2021. En tant que professionnels de la santé fraîchement diplômés, ils sont tous tenus de servir un pays année, travaillant un an dans une communauté rurale afin d’obtenir leur licence professionnelle ou d’avancer dans des cours de troisième cycle en médecine. (Le ministère de la Santé publique a mis en œuvre le pays année en 1970, et la pratique est également courante dans toute l’Amérique latine.) L’équipe de Topa Pila est la troisième déployée à Hoja Blanca depuis le début de la pandémie. La station Hoja Blanca est également responsable de six autres communautés, composées de métis, d’indigènes chachis et d’afro-équatoriens, soit environ 3 000 personnes au total. Certaines communautés sont si éloignées que pour les atteindre, les agents de santé traversent une épaisse forêt tropicale puis voyagent en canoë pendant une journée entière.

L’Équateur a subi de lourdes pertes à cause de la pandémie. Dans les premiers mois, des cadavres jonchaient les rues de la plus grande ville du pays, Guayaquil. En juin 2020, le taux de mortalité dû au virus atteignait 8,5 %, l’un des plus élevés au monde à l’époque. Au 5 juin 2022, le pays enregistrait 35 649 décès officiels de Covid, bien que le nombre réel soit probablement beaucoup plus élevé.

De nombreux experts en santé publique s’accordent à dire que le Covid-19 a également fait apparaître des problèmes systémiques profondément enracinés dans le système de santé rural équatorien. En 2022, l’Équateur, la plus petite des nations andines, atteignait plus de 18 millions d’habitants ; on estime que 36 pour cent vivent dans des communautés rurales. Comme pour les prestataires de soins de santé privés, le système de santé publique du pays est fragmenté, divisé entre divers programmes de sécurité sociale et le ministère de la Santé publique. Il y a environ 23 médecins et 15 infirmières pour 10 000 habitants en moyenne. Mais seule une petite partie des professionnels de la santé du pays – environ 9 800, selon l’estimation de John Farfán de l’Association nationale des médecins ruraux – est au service des plus de 6,3 millions d’Équatoriens ruraux.

Bien que l’Équateur soit relativement stable financièrement, de nombreux Équatoriens n’ont pas accès à des soins médicaux adéquats et le pays a les dépenses de santé les plus élevées d’Amérique du Sud. Dans les zones rurales, l’accès aux hôpitaux – ainsi qu’aux cliniques comme celle de Hoja Blanca – est entravé par de mauvaises infrastructures et de longues distances jusqu’aux installations. Avant la pandémie, l’Équateur subissait des coupes budgétaires pour contrer une crise économique ; l’investissement public dans les soins de santé est passé de 306 millions de dollars en 2017 à 110 millions de dollars en 2019. En conséquence, en 2019, environ 3 680 travailleurs du ministère de la Santé publique ont été licenciés. L’Équateur a également connu des incohérences de longue date dans le leadership en matière de santé. Au cours des 43 dernières années, le pays a eu 37 ministres de la santé, dont six depuis le début de la pandémie.

Avant que le système de sélection du ministère de la Santé publique place Topa Pila pour son service, elle n’était jamais allée à Hoja Blanca et il lui a fallu plus de huit heures pour s’y rendre. Elle dit que lorsqu’elle est arrivée pour la première fois au modeste poste de soins de santé, elle s’est dit : « Ça va s’effondrer.

Etôt dans le pandémie, l’Équateur a résisté à des pénuries dans tout : masques faciaux, équipements de protection individuelle, médicaments et même travailleurs de la santé. En avril 2020, le gouvernement avait transféré des dizaines de médecins et d’infirmières des zones rurales vers des hôpitaux et des centres de santé urbains, laissant de nombreuses communautés sans soins médicaux.

À un moment donné, raconte Gabriela Johanna García Chasipanta, une médecin qui l’a passée pays année à Hoja Blanca entre août 2020 et août 2021, son équipe n’avait même pas d’analgésiques de base comme l’acétaminophène ou l’ibuprofène. Ce fut une expérience « exaspérante », dit-elle. « J’ai même dû acheter des médicaments de ma poche pour les donner à certains patients, ceux qui en avaient vraiment besoin et qui n’avaient pas les moyens économiques de s’en procurer. » Certains avant-postes ruraux ont dû recourir à des solutions de bricolage désespérées pendant les pires mois de la pandémie, explique Esteban Ortiz-Prado, un expert mondial de la santé à l’Université de Las Américas en Équateur – un jury a truqué un réservoir d’oxygène pour le diviser entre quatre patients, par exemple, et en utilisant des feuilles de plastique pour créer des « tentes d’isolement » dans un centre de santé à une seule pièce.

La pandémie a également mis à rude épreuve les médecins ruraux d’autres manières. En 2020 et 2021, l’Association nationale des médecins ruraux de l’Équateur a reçu de nombreuses plaintes concernant des retards de salaire, certains avec plus de trois mois de retard. « Il y avait des agents de santé ruraux qui ont même été menacés par leurs propriétaires qu’ils allaient être expulsés », explique Farfán, médecin et ancien président de l’association.

Même dans de meilleures conditions, les avant-postes de soins de santé éloignés ne sont équipés que pour fournir des soins primaires. Tout ce qui est plus grave nécessite une référence à l’hôpital de district, ce qui dans le cas de Hoja Blanca signifie un aller-retour de 300 milles jusqu’à la paroisse de Borbón.

L’administration de la santé tenait compte de la diversité géographique et culturelle de l’Équateur et de la médiocrité des infrastructures dans les zones rurales. Mais en 2012, le gouvernement a restructuré le système en neuf zones de coordination qui, selon les experts en santé publique, ne suivent plus une logique géographique. « Vous ne pouvez pas y faire face ou face », explique Fernando Sacoto, président de la Société équatorienne de santé publique. « Ce n’est pas seulement une question de bureaucratie, mais aussi quelque chose qui a sûrement eu un impact sur la santé de nombreuses personnes. »

Bien qu’il y ait également eu des développements importants dans le secteur des soins de santé au cours des 15 dernières années – y compris la couverture maladie universelle et un investissement de 16 milliards de dollars dans la santé publique de 2007 à 2016 – il s’est principalement concentré sur la construction d’hôpitaux, explique Ortiz-Prado. Mais les dirigeants du pays « n’ont pas accordé trop d’attention » à la prévention et aux soins de santé primaires, ajoute-t-il. « Le système n’a pas été conçu pour prévenir les maladies, mais pour traiter les patients. »

En 2012, le gouvernement a également démantelé l’Institut national d’hygiène et de médecine tropicale Dr Leopoldo Izquieta Pérez de l’Équateur, qui était responsable, entre autres, de la recherche sur les maladies émergentes, de la surveillance épidémiologique et de la production de vaccins. (Il a été remplacé par plusieurs organismes de réglementation plus petits, dont l’un a complètement échoué, selon Sacoto.) La majorité d’un réseau national de laboratoires a également fermé ses portes. Sacoto et d’autres experts estiment que si le gouvernement avait continué à investir dans l’Institut plutôt que de le démanteler, cela aurait atténué la gravité des impacts de la pandémie en Équateur.

Les plans initiaux de suivi et de traçabilité des cas de Covid-19 ont échoué ; le pays n’avait pratiquement pas de machines pour traiter les tests PCR, les tests Covid-19 de référence. « Pendant les premiers jours de la pandémie, les échantillons prélevés à Guayaquil ont été transportés à Quito en taxi », explique Sacoto, car c’était le seul endroit où les tests PCR étaient analysés. Mais les transports en commun vers les communautés rurales sont limités, de sorte que même les quelques résidents ruraux qui avaient accès aux tests ont parfois attendu deux semaines pour obtenir les résultats des tests.

JL’équipe d’opa Pila essaie de convaincre tous ceux qu’il croise – la femme du boucher, les gens qui attendent le bus, les hommes à l’arène des combats de coqs – de passer un test Covid-19. Bien que les résultats de la PCR soient plus rapides qu’auparavant, ils prennent encore une semaine, car l’un des agents de santé doit personnellement transporter les échantillons à Borbón – un aller-retour de 3 jours qui implique une moto, deux bus différents et traverser une rivière avec un ferry minable. « Jusqu’à hier, nous avions des tests rapides Covid-19. Aujourd’hui, le [district] a passé tous les tests que nous avions », explique Topa Pila. L’hôpital de district avait demandé les tests rapides, ajoute-t-elle, car « ils n’ont plus de tests et ils en ont besoin ».

Comme Hoja Blanca est assez isolée, la communauté a eu très peu de cas de Covid-19, et tous étaient bénins. Topa Pila craint d’avoir des patients dans un état critique, Covid-19 ou autre, car tout ce qu’elle peut faire est de demander de l’aide aux villageois et à l’opérateur du ferry pour le transport. Il n’y a pas d’ambulance. « Nous n’avons pas d’oxygène parce que le réservoir que nous avons là-bas est périmé et vous ne pouvez plus l’utiliser », dit-elle. « Nous avons demandé un remplacement mais rien ne s’est passé. »

Selon Topa Pila, c’est beaucoup demander aux travailleurs de la santé inexpérimentés sur leur pays année. « Nous repartons de zéro sans rien savoir chaque année », dit-elle, rappelant que l’équipe précédente était déjà partie au moment où elle est arrivée à Hoja Blanca. « Et tous ces patients dont les traitements ont été suivis par un médecin pendant un an perdent leurs traitements, car ils savaient que le médecin viendrait chez eux », dit-elle. « Nous arrivons et ne savons pas où ils habitent, car comme vous pouvez le voir, il n’y a pas d’adresse ici. » La pandémie de Covid-19 a encore plus éloigné les médecins ruraux de leurs patients, ajoute-t-elle. Entre les fermetures et le coronavirus, d’autres questions de santé comme les vaccinations infantiles ont été reportées.

Comme dans d’autres régions d’Amérique latine, la crise du Covid-19 en Équateur a également permis à la corruption de s’envenimer. Sacoto dit qu’il croit que le secteur des soins de santé est devenu une « monnaie d’échange » parmi les politiciens. « Il y a vraiment des mafias intégrées, par exemple, dans les marchés publics », dit-il, car le système de passation des marchés publics est tellement compliqué que « seule la personne qui sait comment fonctionnent les petits caractères en profite ». Entre mars et novembre 2020, le bureau du procureur général du pays a signalé 196 affaires de corruption liées à la pandémie de Covid-19, y compris des allégations de détournement de fonds et de prix gonflés des fournitures médicales.

Dernièrement, il y a eu des signes d’amélioration. Après son entrée en fonction en mai 2021, le gouvernement de Guillermo Lasso a accéléré les efforts de vaccination contre le Covid-19, approuvé un nouveau programme de lutte contre la malnutrition infantile et annoncé un plan décennal de santé pour améliorer l’équité en matière de santé.

Sacoto dit qu’il reste sceptique quant à savoir si ces plans se traduiront par des actions concrètes et durables. Un bon début serait de décentraliser le système de santé en construisant davantage de cliniques rurales, dit-il, ce qui pourrait constituer un réseau de soins préventifs pour tout, de la malnutrition infantile aux futures pandémies. Ortiz-Prado dit que le pays devrait mieux intégrer ses systèmes de santé fragmentés pour permettre aux patients – et à leurs dossiers – de se déplacer plus facilement entre eux en cas de besoin. Et il doit améliorer les conditions de travail et les salaires des agents de santé ruraux pour rendre le travail plus attrayant, dit Farfán, tout en créant davantage de postes permanents axés sur les communautés rurales. Il y a « un manque d’inquiétude, un manque de budget », dit-il, ajoutant : « C’est un cercle vicieux, et malheureusement, les gouvernements essaient d’appliquer des solutions de fortune aux problèmes de santé ici ».

Mais tout cela est dans le futur. Maintenant, de retour au centre de santé de Hoja Blanca, les lumières se rallument en moins d’une journée. Les vaccins dans le réfrigérateur sont sûrs. Mais les 52 tests Covid-19 sont toujours à risque : un travailleur de la santé doit apporter la glacière au laboratoire de Borbón. Il y a eu de fortes pluies la nuit précédente, cependant, et les niveaux d’eau n’ont pas suffisamment baissé pour que le ferry fluvial puisse reprendre ses activités. Ce n’est que la première étape de ce qui sera finalement un voyage de 13 heures, et les banquises fondent rapidement au milieu de la douce chaleur équatoriale.

Kata Karáth est une journaliste indépendante et réalisatrice de documentaires basée en Équateur qui couvre la science, l’environnement et les questions autochtones.

Ce projet de reportage a été produit avec le soutien de l’International Center for Journalists et des Hearst Foundations dans le cadre de la subvention ICFJ-Hearst Foundations Global Health Crisis Reporting Grant.

Cet article a été initialement publié sur Undark. Lire l’article d’origine.